本文原载于《中华神经外科杂志》年第5期
颅内动脉延长扩张症(intracranialarterialdolichoectasia，IADE)亦称扩张性脑动脉病，表现为至少一支颅内动脉在长度和直径上增大，受累的颅内动脉扩张延长，有时甚至会蜿蜒迂曲[1,2]。高达12%的IADE患者有卒中史。IADE的主要临床表现为缺血性卒中，患者可出现严重的神经功能缺失症状，甚至死亡[1,2]。迄今为止，未见IADE治疗的随机对照试验的相关报道，因此，尚无可用于治疗指南的高质量临床证据。目前，IADE治疗方法的选择取决于患者的临床表现和疾病的严重程度，具体方法包括控制血压、抗血栓治疗、血管内治疗以及开颅手术。当前需要更好地评估IADE在普通人群中的发病率，建立起该病的流行病学资料库，明确可威胁生命的并发症，找到有效的治疗方法。本文就IADE的诊断与流行病学、临床特征、预后以及治疗的研究进展做一综述。
一、IADE的诊断与流行病学
临床上后循环IADE多于前循环IADE，80%的患者累及基底动脉[3,4]。椎－基底动脉延长扩张症患者的缺血性卒中5年发生率为17.6%，而出血性卒中为7.3%[5]。后循环IADE的诊断标准和预后评估的主要依据是基底动脉直径。早期研究对IADE的诊断主要是根据肉眼观察，颅内动脉在数字减影血管造影(DSA)和CT血管成像(CTA)上比正常血管长和粗时即可确认。Smoker等[6]提出，通过CTA测量基底动脉的直径和从其起始部至分叉点的长度来诊断基底动脉延长扩张症。如基底动脉的分叉点超过鞍背或鞍上池平面，即可认为是动脉延长。正常基底动脉的平均直径为3.17mm(1.9～4.5mm)，若直径4.5mm即可认为有基底动脉扩张[5]。但对于颈动脉扩张至今尚未制定诊断标准。
IADE的发生率主要取决于3个因素：即病例的数量、检查方法以及诊断标准。椎－基底动脉延长扩张症的发生率为0.2%～4.4%[7,8,9,10,11]，但缺乏大宗病例的数据。对于卒中患者，椎－基底动脉延长扩张症的发生率为2.6%～17.1%[12,13,14,15]，其危险因素包括年龄、男性、原发性高血压、吸烟、心肌梗死[3,7,13]。曼彻斯特流行病学课题组[16]依据CT扫描和其他影像学检查发现IADE的发病率为3%(12/)。对并无卒中的名受试者的研究发现，对于IADE的发生率(至少1支颅内动脉受累)，经肉眼目测所得出的结果为52%，经测量则为19%。基底动脉延长扩张症的发病率为4%～19%。
二、IADE的临床特征
IADE的临床表现包括脑梗死、颅内血肿、脑神经或脑干压迫、第三脑室阻塞引起的脑积水和蛛网膜下腔出血。一项研究系统性回顾例IADE患者的临床资料，其中例(70%)在确诊时出现临床症状，主要为脑梗死或短暂性脑缺血发作(占34%，/)和脑干压迫症状(占28%，/)，31例(7%)表现为颅内血肿或蛛网膜下腔出血[17]。
IADE可引起脑梗死的原因可能包括：延长扩张基底动脉上的穿支动脉扭曲闭塞、原位血栓形成或延长扩张基底动脉内的栓子脱落[1]。血流缓慢和扩张动脉形态学上的改变会导致管腔内的血栓形成。在一项尸检研究中发现，有10例IADE患者(占43%)可见动脉粥样硬化斑块[18]。Passero等[19]调查了例椎－基底动脉延长扩张患者的颅内血肿发生情况。在平均为9年的随访期内，28例患者(18%)共发生了32次颅内出血，其中26次表现为颅内血肿(其中7次为首发症状)，6次表现为蛛网膜下腔出血(其中3次为首发症状)。例患者的首发症状中，颅内出血占6%，脑梗死占36%，脑神经或脑干压迫占36%。85%的颅内血肿发生于后循环灌注区域(丘脑、枕叶、脑干以及小脑)，而其他卒中患者仅有50%的颅内出血发生于此区域。此外，IADE患者的蛛网膜下腔出血均发生于脑干周围1个或多个脑池。Passero等[19]还发现，发生蛛网膜下腔出血的6例患者中，2例存在前循环囊状动脉瘤。IADE对脑神经的压迫是另一个常见症状，即延长扩张的基底动脉对脑神经出脑干部位的压迫。面肌痉挛[20]、三叉神经痛[21]以及对前庭蜗神经的压迫所致眩晕均为IADE脑神经压迫引起的临床症状。在前循环中，颈内动脉延长扩张压迫动眼神经可引起复视，颈内动脉床突上段延长扩张压迫视神经则可导致单侧失明[4]。以往认为仅扩张的动脉可引起脑神经麻痹，但目前的研究则表明，单纯延长的动脉亦可引起脑神经受压症状[22]。延长扩张的基底动脉对第三脑室的压迫可引起梗阻性脑积水，表现为渐进性痴呆[23]，且采用脑室分流治疗无效。在解剖上，梗阻性脑积水是由于延长扩张的基底动脉对第三脑室的直接压迫导致扩张动脉的搏动通过第三脑室壁传导，阻碍脑脊液循环，促使脑脊液向反方向运动，即所谓的"锤纹效应"。在功能方面，认知损害通常是由小血管疾病导致的脑白质病所引起，并促使其进行性发展。然而，对于基底动脉延长扩张以及由急性梗阻性脑积水引起颅高压综合征的患者，行脑室分流术可得到临床改善[24]。
三、预后
疾病的严重程度、试验设计、动脉自然增长时间以及临床表现的差异导致各项研究报道的IADE患者病死率并不相同[3,9,12,25]。通过对临床试验的总结发现，根据临床病程和影像学资料确诊的IADE患者(包括巨大延长扩张动脉瘤)的存活率(3年)较低，病死率为40%～63%[9]。Flemming等[26]以例IADE患者为研究对象，其动脉瘤直径为5～35mm，平均8mm，4年病死率为40%，中位生存时间为8年。占比55%的死亡患者中，26%为脑梗死患者，17%为脑干压迫患者，12%为蛛网膜下腔出血患者；其中12%的患者为突发死亡。研究显示，基底动脉延长扩张破裂的风险与初始动脉直径10mm有关[26]。整体而言，基底动脉延长扩张患者的动脉年破裂率为0.9%，脑梗死年发生率为2.7%，再次发生脑梗死的概率为每年6.7%[26]。虽然动脉破裂引起的蛛网膜下腔出血有典型的临床表现，但随访结果显示患者死亡的主要原因为脑梗死，后者为蛛网膜下腔出血的约2倍(26%对12%)。如基底动脉的直径10mm，IADE并发症的发生率随动脉直径的增大而增高[25]。若基底动脉的直径15mm，IADE患者可出现脑干受压症状[27]。
四、治疗
1．内科治疗：
IADE和脑缺血患者的抗血小板聚集和抗凝治疗的安全性及有效性尚未被证实。既往应用抗凝治疗的目的是为降低扩张动脉因血流缓慢形成血栓的风险。采用华法林进行抗凝治疗则是因其所引起的出血可被维生素K所拮抗[28]。考虑到直径≥10mm的基底动脉破裂的高风险性，应慎用抗血栓治疗。目前主张制定个体化的治疗方案，严格的血压控制似有其合理性[29]。
2．血管内治疗：
在延长扩张动脉的顶部和底部以弹簧圈进行填塞并闭塞，若侧支循环良好，则该方法被认为是一种治疗方法[30,31]。其目的是减小薄弱处动脉瘤壁的压力，以降低其破裂风险以及减轻压迫症状。当血管顶端有分支血管和穿通动脉时则可能导致后期缺血。最近使用的球囊和支架联合或支架与弹簧圈联合技术对IADE有一定的疗效[32]。这些技术未来有望被应用，但其安全性和有效性尚需随机对照试验来验证。
3．血管搭桥手术：
IADE患者在血流重建后，为预防脑缺血可根据患者的具体情况行动脉瘤孤立或切除术、近段阻断逆流术[33,34]。研究表明，IADE患者外科手术的病死率为0%～4%[33,34]。Anson等[33]的研究显示，40例后循环动脉瘤患者中，26例(65%)术后疗效较好。近年来，颅内外血管搭桥和颅内动脉插入性移植搭桥为治疗IADE提供了有效方法。对于并无重要穿通动脉的动脉瘤瘤体，可利用颅外动脉搭桥至动脉瘤远端，然后将动脉瘤的近端和远端夹闭，使之孤立于脑血液循环之外。颅内动脉插入性移植搭桥多应用于大脑中动脉蛇形动脉瘤，该方法是将动脉瘤的部分血管切除后，以桡动脉或颞浅动脉作为移植血管将动脉瘤的远端与近端吻合[35,36]。对于椎动脉蛇形动脉瘤，在对侧椎动脉有充足血流供给基底动脉的情况下，可行枕动脉－小脑后下动脉搭桥术＋动脉瘤孤立术。对于基底动脉主干蛇形动脉瘤，由于基底动脉上段有重要的穿通动脉发出，因此采取颈外动脉或颈内动脉与大脑后动脉P2段搭桥后，需阻断基底动脉的近心端血流，这样可产生逆椎－基底动脉血流，使穿通支的血供不受影响，从而使动脉瘤瘤体转变为颅内终末动脉，由此既可减小瘤体压力，亦可保持穿通动脉的通畅，称之为血流替代性搭桥。近年来，颌内动脉搭桥方法被用于治疗颅内蛇形动脉瘤。该搭桥术式具有血流量较高、通畅率较高以及移植血管较短的特点[37]。对于前循环蛇形动脉瘤，临床上使用颌内动脉与大脑中动脉M2段搭桥，根据穿通支的情况选择动脉瘤孤立术或近端阻断术[35]。对于后循环蛇形动脉瘤，则行颌内动脉与大脑后动脉P2段搭桥术，并夹闭动脉瘤的近端。Shi等[38]利用颌内动脉搭桥对32例前循环及7例后循环蛇形动脉瘤进行治疗，平均随访3年，获得了良好的效果。移植血管闭塞是血管搭桥术最常见的合并症，常发生于术后早期，多由血液高凝状态、搭桥血管流量低、移植血管与受体血管不匹配后形成涡流、移植血管受压扭曲、血管吻合狭窄成角等机械和血流动力学因素所引起。术中和术后抗凝治疗、抗血小板聚集治疗、保持术中血压稳定以及熟练的显微血管吻合技术是预防或减少移植血管闭塞的关键[39]。手术的关键在于缩短临时阻断的时间、减少相关血管的缺血面积、选择匹配的血管以及提高旁路移植血管的通畅率[40]。术前侧支循环的评估、术中监测以及脑功能的保护亦为手术成功的重要因素[41]。
五、结论和展望
IADE在普通人群中的发生率仍然未知，而在卒中患者中其发生率为12%。前循环IADE并无确切的诊断标准。基底动脉直径4.5mm是常用的后循环IADE诊断标准。IADE的临床表现主要有脑神经或脑干压迫、脑梗死或颅内出血。对于脑梗死患者，IADE的可能性值得探讨。动脉扩张的严重程度决定IADE患者的预后，随着动脉扩张严重程度的增加，该病的危险性和治疗难度亦随之增大。阻止动脉扩张的治疗方法是控制血压。血管搭桥技术应用于颅内复杂性动脉瘤为IADE患者的治疗带来了希望，今后有必要开展随机对照试验研究。
参考文献略
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