髓母细胞瘤(medulloblastoma，MB)是儿童常见的恶性脑肿瘤，为主要发生在小脑的原始神经外胚肿瘤，大多数起源于四脑室顶后髓帆神经上皮细胞的残余，WHO分类为IV级，预后较差。年WHO中枢神经系统指南依据分子分型将髓母细胞瘤做了亚型分类，根据分子亚型的不同，可评估危险度分层(高危/中危/低危)和预后效果，并辅助匹配不同的治疗方案(增强型治疗/标准治疗/低强度治疗)，可实现儿童髓母细胞瘤的精准诊疗。
沈志鹏副主任医师
浙江大医院神经外科副主任医师。
擅长小儿神经外科，包括小儿颅脑外伤，先天性畸形，脑积水，蛛网膜囊肿，神经管闭合不全，尤其专注于中枢神经系统肿瘤，脑血管畸形，癫痫外科等疾病的综合治疗。
医院学会神经再生与修复委员会委员，浙江省医学会神经外科分会委员、小儿神经外科学组委员，浙江省医师协会小儿外科分会秘书，浙江省医师协会创伤外科分会委员，浙江省医学会物理与康复分会重症康复学组委员，浙江省抗癌协会神经外科专委会委员，浙江省抗癌协会小儿肿瘤专委会委员，浙江省医师协会神经修复学专委会委员。
患者信息
女，4周岁11个月，因反复呕吐一个月入院检查，头颅核磁提示四脑室内室管膜瘤。后在年10月以“颅内占位性病变”转治于浙江大医院神经外科。
现病史
患者一月余无明显诱因下出现呕吐，呈喷射状，为胃内容物。当时无抽搐，无发热，无气促发绀，无晕厥昏迷，无大小便失禁，医院就诊，未予重视。年10月23日患儿再次呕吐，呈喷射性，为胃内容物，医院就诊，查头颅MRI示四脑室内室管膜瘤，建议增强。年10月26日，因家长要求转来浙江大医院继续治疗，门诊拟“颅内占位性病变”收治于神经外科。
治疗经过
年10月26日，对患儿进行术前MRI（图1）。
图1术前磁共振（MRI）图
年10月30日，对患者进行“脑干肿瘤切除术”。患者术后光反射灵敏，颈软，无抵抗。四肢肌张力可，肌力V级。无行走不稳，无站立摇晃及眼球震颤。术后常规病理结果诊断示：（后颅窝）胚胎性肿瘤（符合促纤维增生/结节型髓母细胞瘤，WHOIV型），予继续对症治疗，继续观察。
病理结果示：
破碎组织，大小5*4*3cm。镜下见肿瘤细胞丰富，区域间质疏松，呈小圆形，部分形成菊形团样结构。免疫组化：SYN+，INI1+，GFAP-，EMA-，IDH1-，P53（8%）+，H3K27M-，Ki-67约80%+，BRAF+。
术后第一天MRI图示（图2）：
幕上脑室丰满；第四脑室扩大，形态不规则，边缘毛糙，内见斑片短T1短T2信号，四脑室周围脑实质呈长T2信号影改变，延髓后缘信号稍欠均匀；大脑半球、丘脑、小脑内均未见异常MR信号影，双侧基底节区结构对称、清晰；中线结构居中。后枕部信号欠均匀。
图2术后第一天磁共振（MRI）图
年11月10日，患者术后病情平稳，恢复良好，为了根据分子分型选择后续治疗方案，采取基因检测进行诊断（泛生子髓母分子分型检测39panel）。
结合WHO中枢神经系统肿瘤分类指南（），基因检测结果显示：患者属于髓母细胞瘤，SHH激活及TP53野生型（图3、图4、图5）。分子评估其危险等级倾向于标危，需结合临床共同判断文献报道预后的5年中位总生存率为76%，但有APC遗传可能有其他肿瘤发生的风险。
根据基因检测所示肿瘤分型结果，结合患者临床表现，行全脑和全脊髓，瘤区局部加强放疗方案；后期进行常规维持化疗。
图3.Panel39基因检测结果
图4.Panel39基因检测结果
图5.WHO中枢神经系统肿瘤分类指南（）
后续半年时间，患者共经过9次化疗。化疗过程中，患者无发热、呕吐、腹痛、抽搐等明显不适，化疗后病情稳定，状态良好，无转移，无复发。
案例讨论
髓母细胞瘤的分型与治疗预后密切相关：髓母细胞瘤是一种异质性明显的胚胎性肿瘤，生物学特性多样化明显。临床数据已经证明随髓母细胞瘤的分型对于临床治疗、患者生存和预后评价等具有非常重要的意义。传统的髓母细胞瘤分型以组织学形态特点为依据，但很多时候组织学亚型与临床表现难以完全对应。如果仅靠单纯组织病理学对胚胎肿瘤进行分类是不全面的，亦难以很好的预测临床预后。
年新版WHO中枢神经系统肿瘤分类指南，联合组织学表型和分子分型，重新规划了髓母细胞瘤的分类。该分类不仅包含了临床应用已久的组织学分型（如促纤维组织增生型/结节型、广泛结节型、大细胞型和间变型），还包含了现今被广泛接受的4种基因分型：WNT激活型、SHH激活型、Group3和Group4。这些不同的组织学分型和基因分型在预后和治疗上存在显著差异，其中SHH激活型在4种髓母细胞瘤基因分型中发病率占第2位，约为30%，发病人群多见于婴儿（4岁）或大多数成人（16岁），预后较WNT激活型差。这部分患者属于标危，目前术后治疗方式倾向于进行常规放化疗即可。但是部分SHH型患者伴有TP53突变，属于极高危，预后极差，术后常规化疗基础上还可联合干细胞治疗。本病例属于SHH激活型，但TP53未突变，结合临床情况选择了标危的治疗方案。
WNT型常为经典髓母细胞瘤，好发于儿童和青少年，预后较好，这部分患者危险性较低，部分专家认为术后只需进行常规化疗或减量放疗;Group3型常见于大细胞型髓母细胞瘤，且伴有多个癌基因高表达，好发于儿童，预后最差；Group4型是最常见的髓母细胞瘤，可以在任何年龄中出现，常见的病理类型为经典髓母细胞瘤，常伴有17q染色体的变异，预后一般。
本案例肿瘤特点及预后提示：本案例基因检测结果在发现其髓母细胞瘤细胞分型为SHH激活型TP53野生型的同时，还发现了APC胚系突变。APC突变在WNT型髓母细胞瘤中较多见，但在SHH型中罕见，应注意防范其他瘤种的发生。SHH型中常见的其他基因遗传性突变有TP53突变、PTCH1突变、SUFU突变等，相关的遗传性综合征有Li-Fraumeni综合征和Gorlin综合征。此外，APC突变通常具有家族史，因此根据基因检测结果，建议其父母也同步进行基因检测，如果携带遗传变异，发生某些肿瘤风险会显著升高，需定期