读者评论版
神外前沿
读者评论求是：绝对赞成，只是这层窗户纸，长期被神话般禁锢。实事求是，简便实用。
大葱：细读马教授观点，他的观点是对的，是适合目前医疗改革的倡导。但也不是都不能放，需要根据情况，医院有以下看法1.去完骨瓣，颅腔是扩大的，颅内压没有统一标准了，但它依然还是一个密闭的空间，依然存在颅内压，有颅内压的存在，就需要科学的数据，这个数据是可以补充完整颅骨情况下颅内压的数值。测算颅脑灌注压，脑血流量是需要颅内压的数据的，值得补充研究的。2.这个没有统一标准的数据，是可以指导术后治疗的，术后使用镇静，脱水后颅压的变化可以通过数据反映出来，术后治疗心里有底，镇静太深不好，脱水太多不好，根据颅内压数据来及时调整，这个数据虽然没有统一标准，同一个病人每个治疗措施后有不同数值来反映，通过临床观察，以后是可以得出参考标准的。并且知道复杂情况的病人需不需要行双侧去骨瓣。.两边同时行大骨瓣减压的病人，放颅内压的意义很小，不需要放。4.放硬膜下探头感染几率似乎很低，放脑室探头感染可能增加。
??：值得商榷，一般植入的脑室型压力监测同时可以做脑脊液引流，可以帮助减轻脑水肿，减少脱水药物的使用，还是有帮助的
孺子牛：还是需要具体情况具体分析！去骨瓣以后颅内压增高确实可以靠触摸骨窗粗略判断，但是临床中多半是在护理中发现问题时和每日查房时才去查体触摸，不会时时去触摸，而且还需要进一步换药。颅内压监测可以时时不间断监测，随时发现问题。
飞奔的蜗牛：写出来讨论是好事，理不辩不明，但是也不能一刀切。如果说去骨瓣后颅内压的正常值发生漂移，但是术后监测压力的变化趋势还是很有意义的，单纯通过减压窗的观察不能替代，另外，根据测得即时颅内压调整血压以更好的保证灌注压还是很有意义的
特特：现代医学是在总结经验中不断前进的，我们目前虽然没有去骨瓣减压术后的颅内压的正常值，这个正常值跟密闭颅腔所推荐的正常颅内压是不能等同的，因为每个患者去除骨瓣的大小和患者的病情不一样，这时候追寻正常值是不理智和不科学的，应该由患者术中情况判断患者的病情并在放置了颅内压探头后观察颅内压的趋势，从而及时有效的判断病情。用手去触摸颅内压这个问题在医学发展中到底是进步了还是倒退了？
兵：同意马老的说法！对那些放了脑室外引流的患者也有人在很颅内压监测，这是不是也有问题，感觉像“脱裤放屁”，希望马老也能做一下解答。感谢感谢！
独孤清云：请问，患者左侧额颞部急性创伤性硬膜下血肿，右侧多发脑内血肿伴脑挫裂伤。拟行左侧去骨瓣减压术，右侧可以有创颅内压监护吗？
天马：谢谢刘伯运教授的点评、肯定与支持。我们共同为发展中国神经外科事业似贡献！希望寄托在中国年轻一代神经外科医生身上。
原文标题：颅脑损伤去骨瓣减压术后是否实施有创颅内压监测的商榷
本文作者:马廉亭,中国人民医院神经外科;本文标题:颅脑损伤去骨瓣减压术后是否实施有创颅内压监测的商榷[J].本文来源:中国临床神经外科杂志,,25(02):65.;本文转载自医脉通网站,神外前沿转载已获授权.中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会于年5月15日制订了《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》，并刊登在《中华神经外科杂志》年10月第27卷第10期-4页。此“共识”对全国神经外科医师救治颅脑损伤有很大借鉴、指导参考价值，使临床神经外科医生在工作中有章可循，便于总结交流经验，也为解决医疗纠纷提供了参考依据。
然而，此共识临床应用8年多来，也被发现存在某些不足，而且随着科学技术的发展，以及颅脑损伤救治经验的积累和水平的提高，应与时俱进，补充新内容，完善不足之处。如“共识”中对急性颅脑损伤去骨瓣减压术后，是否应进行有创颅内压监测，未明确规定。但在临床应用中，有不少单位的神经外科医生实施了有创颅内压监测。
我认为在修订“共识”时，应明确界定其适应证，因为对急性颅脑损伤去骨瓣减压术后实施有创颅内压监测对临床判断颅内组织结构病理与病理生理改变，以及鉴别继发颅内压增高是继发血肿、脑水肿、脑肿胀、脑积水等是没有实用价值的，不适合实施有创颅内压监测。为什么急性颅脑损伤去骨瓣减压术后不应实施有创颅内压监测呢？
正常情况下，颅脊腔是密闭的，颅腔容积~ml。颅内容物包括脑组织（ml）、循环的血液（75ml）和循环的脑脊液（75ml）。颅内压是颅内容物对颅腔壁产生的压力，以平静呼吸情况下，侧卧位腰椎穿刺术测得的压力代表颅内压，成年人在6~1.5mmHg（81.6~18.6mmH2O），儿童在.00~6.75mmHg（40.8~91.8.6mmH2O）。正常人颅腔容积大于颅内容物总体积，有8%~10%的代偿空间。
当颅内容物因某种原因体积增大、重量增加，超过颅腔代偿空间时便出现颅内压增高。正常颅内压值是在颅腔密闭情况下，根据颅腔容积和颅内容物总体积之间比例关系得出的数值。去骨瓣减压术扩大了颅腔容积、增加了颅内容物的代偿空间，改变了颅腔容积与颅内容物总体积之间的比例关系，因此，去骨瓣减压术后的颅内压到底多少为正常值，至今国内外没有一个可供参考的正常值，而且去除骨瓣的大小与扩大颅腔容积成正相关，其颅内压“正常值”也会有变化。
鉴于：
①由于没有去骨瓣减压术后颅内压正常值，因此，去骨瓣减压术后实施颅内压监测，测得的值无法与正常值对照，不好评价对比，就是在监测过程中发现有升高，也不能鉴别引起颅内压增高的原因是脑血肿、脑水肿、脑肿胀、脑积水引起的，还要靠CT检查来判断。
②既然去了骨瓣，就可凭触摸去骨瓣处张力高低，发现有变化，立即行CT检查，也可以明确引起颅内压增高的原因是脑血肿、脑水肿、脑肿胀或脑积水。过去多年来，就是靠这种严密观察的办法，同样解决了问题。
③有创颅内压监测增加病人费用1万多元，还增加并发症的机会，如颅内感染、脑脊液漏的机会。因此，不仅急性颅脑损伤病人去骨瓣减压术后不适合实施有创颅内压监测，就是其它原因，例如脑肿瘤、颅内感染、脑血管病、脑积水等，病人只要去除了骨瓣，就不宜实施有创颅内压监测。
神外前沿特约点评马廉亭教授指出的是非常客观，非常现实的问题。我本人完全赞同他的观点，这篇文章非常有价值。由于目前颅内压监护是有创监护，对于病人，尽管是微创，但也有一定的损伤，还有经济方面的花费。所以，在面对一个病人选择是否要进行颅内压监护时，作为医生应当认真衡量实施颅内压监护的益处，和它所带来的不良反应（包括医疗风险和经济费用），所以颅内压监护是有一定的适应症和禁忌症的。只有在病情较为严重，颅内压增高又是造成病情加重的一个重要原因，并且医生并不知道病人的颅内压情况时，才允许做颅内压监测。去骨瓣减压的患者确实不需要单独做颅内压监测的，因为既然去骨瓣了，通过减压窗就能大致感知到压力大小，除非是术前就已经进行颅内压监护，术后继续保持压力数据记录的完整观察需要。马教授是老一辈中国神经外科专家，其严谨的治学风格，值得我们年轻医生学习。——医院神经外科刘佰运
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