病例回顾
患者曹某某，男，50岁，于年2月15日因“头痛小时，意识不清1小时”之代主医院就诊。既往体健。
现病史：患者入院前4小时在家干活时不慎从高处摔落，感头痛头晕，伴恶心、呕吐胃内容物数次，量大，非喷射状，小便失禁，医院，行颅脑CT（年2月15日）右侧小脑半球挫伤、出血，硬膜外血肿，脑干受压，脑室系统积血，蛛网膜下腔出血，右侧枕骨骨折，为进一步治疗，医院，来院途中出现意识不清，急诊遂以“小脑挫裂伤、脑内血肿”收住院。
入院时查体：意识浅昏迷，刺痛不能睁眼，不能遵嘱动作，GCS评分5分，E1V1M，双侧瞳孔等大等圆，直径约.0mm，对光反射迟钝，颈稍抵抗，四肢刺痛可异样屈曲。
县医院急诊科CT医院急诊科复查颅脑CT
右侧小脑半球脑挫伤并血肿形成，占位效应显著，四脑室完全压闭。
诊断及诊断依据诊断：
1.小脑挫裂伤。
2.创伤性脑内血肿（小脑）。
.颅骨骨折（右枕部）。
4.创伤性硬膜下血肿（右枕部）。
5.创伤性硬膜外血肿（右枕部）。
6.蛛网膜下腔出血。
7.头皮血肿（右枕部）。
诊断依据：
1.老年患者，外伤史明确。
2.受伤部位与脑挫伤及枕骨骨折部位符合。
诊疗方案
基础治疗：患者收住ICU，给予胃肠减压、留置导尿，镇静镇痛、气管插管、降压治疗，积极术前准备。
治疗方案：患者外伤史明确，且患者昏迷，GCS评分5分，E1V1M，小脑挫伤严重且创伤性脑内血肿量大，压迫四脑室导致梗阻性脑积水，脑干受压严重，建议：急诊手术治疗。
手术方案：
1.开颅前行侧脑室穿刺引流术，降低颅内压力，避免脑功能持续恶化并避免脑疝形成。
2.取颅后窝旁正中线直切口，行脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。
.术中输注红细胞及血浆。
术后情况
术后CT（第一天）
术后第一天患者BIS监测（深镇静状态）
通过脑室外引流瓶悬挂高度来了解并调整颅内压力
患者第一天颅内压变化（引流高度为距头20cm）
术后CT（第二天）术后第三天患者BIS监测（意识达到嗜睡）
患者术后第三天意识达到嗜睡，能配合查体
患者第三天颅内压变化术后情况1.患者术后意识浅昏迷，刺痛可回缩，保留患者?管插管（天），天后患者意识转醒且配合查体，呛咳反射可，予以拔出?管插管，因患者?后坠严重，给予患者?咽通?管辅助呼吸。2.因患者三四脑室淤?，导致梗阻性脑积?，术后第三天?腰椎穿刺术2次/?，释放?性脑脊液，脑脊液化验正常，压?偏?。直到三四脑室基本通畅。术后第6天复查颅脑CT
评估，拟拔除引流管
患者术后第七天侧脑室引流管引流通畅，经组内讨论后，在术后第八天夹闭引流管24小时，如患者无特殊不适，给予拔除侧脑室引流管，如患者意识较前变差或出现颅高压症状，重新打开侧脑室引流管改善症状。并重新评估患者颅内情况，是否存在梗阻性脑积水情况，必要时重新夹闭观察患者意识变化情况。
术后第八天转出重症监护室情况1.患者于术后第9天拔除侧脑室引流管，无特殊不适于第10天转出重症监护室。
2.患者意识清楚，查体能够配合，GCS评分15分，E4V5M6。
.双侧肢体肌力约4级（+），病理征未引出。
4.体温正常，脑脊液化验正常。
术后第十九天术后恢复情况流行病学
根据颅脑损伤流行病学调查，颅后窝血肿较少见，站到颅脑损伤0.5%，颅内血肿的2.6%~6.%，小脑半球挫伤导致小脑内血肿更是罕见。讨论
手术决策：开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。
1.手术指征：①后颅凹血肿10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水），应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹血肿10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人，可以进行严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。
2.手术方法：采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。
摘自《中国颅脑创伤外科手术指南》
因患者意识浅昏迷，已经出现神经功能恶化症状，且患者脑外伤以创伤性脑内血肿为主，结合年脑出血诊疗指南，出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（Ⅰ级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（Ⅱ级推荐，C级证据）。而且关于小脑出血，以往研究认为对那些血肿大于cm，伴脑干受压或脑积水的患者行手术治疗预后较好，所以决定立即开颅手术清除脑内血肿及脑挫裂伤。侧脑室穿刺引流术的适应症
1.具有严重颅内压升高迹象，或出现脑干危象进行减压放液。
2.颅脑术后有颅内压增高者，可用来脑室放气、放液或引流。
摘自《王忠诚神经外科学》
术前患者小脑血肿压迫脑干，有脑干危象的可能，且患者合并三四脑室淤血，合并三四脑室梗阻，导致梗阻性脑积水。
最终手术方案
首先，立即在局麻下行侧脑室穿刺引流术，降低颅内压，预防脑疝形成的同时，也能起到保护正常脑组织以及避免残存脑功能的进一步恶化。
其次，在全麻下行脑内血肿清除术+去骨瓣减压术，积极清除脑内血肿及坏死脑组织，并去除骨瓣减压，解决患者根本问题，挽救患者生命。
总结
1.以血肿为主的小脑挫伤，出现神经功能恶化者，建议积极手术干预。
2.结合患者辅助检查及患者全身查体情况，手术指征及手术方式的选择会大大影响患者预后。
.手术方式的选择要结合患者脑外伤情况，并且要评估患者术后是否有颅压增高的风险，决定是否要行侧脑室穿刺引流术。
4.尽早行腰椎穿刺术，清除三四脑室淤血，尽早拔出侧脑室引流管，预防颅内感染。
5.拔出侧脑室引流管前建议夹闭24小时，有助于避免梗阻性脑积水导致的病情恶化。
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