放射神经外科专栏
世界华人神经外科协会放射神外专委会主办第2期
听神经鞘瘤的伽玛刀放射外科治疗
作者:首都医科医院北京市神经外科研究所孙时斌年Leksell教授医院首次使用伽玛刀治疗听神经鞘瘤时，立体定向采用的是气脑造影技术，接受治疗的是一位女性神经纤维瘤病2型患者，伴发双侧听神经瘤且有家族史，患者的右侧听神经瘤接受治疗后12年因复发增大行开颅手术。
Leksell教授于年发表了第一篇相关的临床报告《Anoteonthetreatmentofacoustictumors》[1]，随后他的学生GeorgNoren在Karolinska医院继续相关研究和随访，并于年发表了第一篇真正意义上的相关临床随访研究《Stereotacticradiosurgeryinacousticneurinoma:Furtherexperiences》[2]，其随访结果在当时比开颅手术的效果显然好得多。
年Lunsford教授在匹兹堡医学中心安装了美国第一台伽玛刀，并于年发表了一篇具有指导意义的伽玛刀治疗听神经鞘瘤的回顾性临床研究[3]，报道了匹兹堡医学中心从年至年15年间伽玛刀治疗听神经鞘瘤例的随访分析，其中随访时间超过10年的例肿瘤控制率达98%，听力保留率50-77%，面神经功能损伤率1%，三叉神经功能损伤率3%，以详实的随访和客观的分析向神经外科同行展示了伽玛刀放射外科治疗听神经瘤的不断进步和长期临床疗效。
在过去的五十余年里，伽玛刀放射外科的技术不断发展，治疗设备和剂量计划软件的持续更新和升级换代，治疗剂量进一步优化，加之影像定位技术的革命性进步，肿瘤控制率在保持不变的同时并发症明显下降，其发展已改变了中小型听神经鞘瘤的诊疗流程和指南。
年在夏威夷举行的第七届国际伽玛刀大会上广泛讨论了低剂量和高剂量分别治疗听神经鞘瘤的利弊，从此12-13Gy的较低周边剂量代替16-20Gy的较高剂量成为标准治疗剂量，使伽玛刀后颅神经功能障碍的发生率大为降低，尤其在对听力的远期保护方面提高显著。
截至年底，世界范围内Leksell伽玛刀治疗听神经鞘瘤病例已超过十万例。无论从临床实践的经验还是设备的不断更新，Leksell伽玛刀一直是放射外科治疗的金标准。
国内（不包括港澳台地区）有两篇代表性的论文发表，均为回顾性长期临床研究。年JournalofNeurosurgery发表了天津医院徐德生、刘东医学团队的长期临床随访结果[4]，74例单侧听神经鞘瘤平均体积为10.8cm3，中位随访时间68个月（30-个月），随访MRI显示81%的肿瘤发生萎缩，15%的肿瘤体积较伽玛刀前变化不明显，4%的肿瘤较伽玛刀前增大。肿瘤控制率为96%，听力保留率46%，面神经功能受损率4%，三叉神经功能受损率3%。
年JournalofNeurosurgery发表了首都医院北京市神经外科研究所刘阿力、孙时斌医学团队的长期临床随访研究[5]，例患者肿瘤中位体积为3.6cm3，70%患者首选伽玛刀治疗，30%患者为术后残留或复发，中位随访时间个月（8-个月，70%患者随访时间在5年以上，45%患者随访时间在10年以上），随访MRI显示64%的肿瘤发生萎缩，25%的肿瘤体积较伽玛刀前变化不明显，10%的肿瘤较伽玛刀前增大。肿瘤控制率为89%，听力保留率71%，面神经功能受损率1.1%，三叉神经功能受损率2.6%。
伽玛刀放射外科治疗听神经鞘瘤的长期肿瘤控制率一般为90%─98%，体积越小肿瘤控制率越高。听力保留率为46─83%，小体积肿瘤的患者听力保留率更高，Yang等[6]对例伽玛刀治疗听神经鞘瘤的荟萃分析中（平均随访时间44.4个月，中位35个月）报告有用听力的保护率为51%。面神经及三叉神经的功能保留率一般大于95%。眩晕发生率为1.5%，耳鸣的新发生率为1.7%。脑积水发生率为3.4─14%，Sanctis等[7]发表的荟萃分析报道伽玛刀后交通性脑积水的发生概率为3%，Lee[8]、梁*潮[9]等认为可能与脑脊液成分改变致吸收障碍有关，需要及时行脑室-腹腔分流术。Hasegawa[10]通过对例伽玛刀治疗的听神经鞘瘤进行平均12.5年的长期随访，报道迟发性囊变发生率为2.3%。射线诱发肿瘤恶变及引发新肿瘤的几率不超过1:。照射野迟发动脉瘤发生几率不超过1:。
伽玛刀放射外科治疗的适应证包括新发现的中-小型听神经鞘瘤（Koos分级Ⅰ～Ⅲ级），手术后残留和/或复发的听神经鞘瘤。对于某些较大听神经鞘瘤，无明显临床占位效应的，不适宜接受开颅手术的患者，也可适当考虑。推荐治疗方法时，考虑的相关因素包括患者年龄、听力状况、其它神经症状、是否脑积水、是否NF-2、内科情况、既往治疗史、放射外科的治疗风险、患者的需求和选择。具体适应证如下：⑴内听道内的和中小体积未压迫脑干、无脑积水症状；⑵老年患者；⑶全身状况影响施行开颅手术；⑷显微外科术后残留或复发的病例。如果患者伴有脑积水且年龄较大或身体条件不佳，除放射外科治疗外应考虑分流手术。具有脑干受压、颅内压增高的症状体征且能耐受开颅手术的则建议首选显微外科手术。
对于中小型体积的肿瘤，如果患者身体条件不适宜手术，还是应及早地采取伽玛刀治疗，而不是被动地临床动态观察，以避免肿瘤体积变大后，陷入既丧失伽玛刀最佳的干预时机又无法接受手术的风险。与临床观察相比较，伽玛刀治疗并不影响患者的生活质量。Breivik等[11]将患者分为临床观察组（例）和伽玛刀治疗组（例），平均随访时间55个月，前组有用听力丧失率76%，后组有用听力丧失率64%，两组的听力保留率无明显区别，但是伽玛刀治疗组的肿瘤体积较临床观察组明显缩小。
现代微侵袭神经外科发展迅速，手术器械的进步、手术技巧的提高和术中电生理的监测，使得手术成为听神经瘤治疗的首选，尤其是对于大型体积的肿瘤，这是毋庸置疑的。
但是对于某些高龄、身体条件不适宜的大型听神经瘤患者，且不伴有较严重高颅压，伽玛刀治疗也不失为一种选择。
王恩敏等[12]报道50例伽玛刀治疗高龄大型体积肿瘤的患者，平均肿瘤体积为14.8cm3,平均随访时间86个月，肿瘤控制率94%。Chung等[13]报道了21例患者，肿瘤平均体积为17.3cm3，平均随访时间为66个月，肿瘤控制率91%，仅有5例患者在伽玛刀后再接受开颅手术。
匹兹堡[3]报道一组65例患者，平均体积9cm3，中位随访时间36个月，肿瘤总控制率87%。笔者[5]曾报道28例患者，平均肿瘤体积为14.3cm3，平均随访时间为74个月，肿瘤控制率为79%。伽玛刀治疗确实不适合于肿瘤体积10cm3且伴有明显的脑干受压及颅内压增高症状的患者，尤其MRI增强影像显示均匀强化的实性肿瘤。
但是从我们的临床经验看，非均匀强化的囊实混合性肿瘤在伽玛刀治疗后更易发生体积缩小，因此具有该影像特点且无明显颅压高的患者，接受伽玛刀治疗有机会避免开颅手术风险又可以控制肿瘤发展。现在逐渐兴起的分次放射外科治疗，会在提高肿瘤控制率的同时尽量降低并发症的发生率。
在最近的30余年，关于听神经瘤治疗效果的评价发生了革命性的变化，治疗后生活质量评价的地位明显提高。随着显微外科和放射外科的发展，面听神经功能保留率大为提高，治疗策略也越来越倾向于个体化治疗和多学科协作。个体化治疗方案的选择需要基于患者本人的身体条件、肿瘤特点甚至患者自身的愿望，由神经外科、耳鼻喉科、立体定向放射外科及整形外科等多学科协作，得出最佳诊疗方案，不同的治疗阶段按照指南由不同的学科分别施以治疗。
作者简介孙时斌
首都医科医院、北京市神经外科研究所主任医师，医学博士。世界华人神经外科协会放射神经外科专家委员会副主委兼秘书长，中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会垂体瘤学组副组长，中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会常务委员，全国大型医用设备上岗培训专家。
参考文献1.LeksellL.Anoteonthetreatmentofacoustictumours.ActaChitScand,,:-.2.NorenG,ArndtJ,HindmarshT.Stereotacticradiosurgeryincasesofacousticneurinoma:furtherexperiences.Neurosurgery,,vol13,No.1:12-22.3.LunsfordLD,NiranjanA,FlickingerJC,MaitzA,KondziolkaD.Radiosurgeryofvestibularschwannomas：summaryofexperienceincases．JNeurosurg,,(Suppl)：-．4.DongLiu,DeshengXu,ZhiyuanZhang,YipeiZhang,etal.Long-termout