T2WI
FLAIR
T1SAG
T1-CECOR
病史：患者，男孩，9岁，2个月前无明显诱因出现头痛，后头部，发作性晕厥2次。
小伙伴们，看到这四张图像，你们考虑什么？又该从何下手呢？
第一步：
看到这四张片子，虽然我们做不到像专业的影像科医师那样去分析该病变的信号特点，但作为临床医生，我们别忘了利用自身的优势，这需要我们在平时的工作中有意识的去积累什么疾病好发于什么部位？什么年龄？甚至什么性别？
比如本病例我们看到片子和大概的影像信息：我们需要追问自己儿童患者，后颅窝最常见肿瘤都有哪些？最起码脑海中要建立有一个大概轮廓和线索。如果功力再深一点，我们还需进一步追问自己儿童、后颅窝肿瘤、囊实性的病变都有哪些？功力进一步呢？你还可以继续追问自己儿童、后颅窝肿瘤、囊实性、血供丰富的肿瘤又有哪些？怎么知道血管丰富与否呢？看强化，一般来说病变强化明显表面肿瘤血管就越丰富。一致追问就可以不断的缩小鉴别诊断的范围。如果平时有意识的训练，看完这个片子即使不清楚专业的影像知识和分析技能，单凭上述几个问题，此时我们的脑海中大概也差不多该有一个基本线索了。
第二部：专业影像分析
1、定位：病变具体在哪？---后颅窝小脑蚓部
2、定性：囊性还是实性？---囊实性；良性还是恶性？有人说这个我怎么知道呢？通常来说良性病变边界清楚，水肿少或无，无强化或强化不明显；相反恶性病变边界一般模糊，水肿大，有出血坏死信号不均匀，强化明显等特点。本例边界清、无水肿倾向于良性，但实性强化很明显，难道又是恶性？怎么解释？
3、定量：单发还是多发？---单发；血管如何？----丰富（实性部分明显强化）？对于外科大夫来说术前了解肿瘤血管非常关键。
4、定关系：这个直接决定手术方式、入路、手术风险等问题。从片子上看有脑干受压明显、小脑扁桃体下疝、中脑导水管受压导致幕上脑积水。
分析到这里，不知道小伙伴们都想到了什么疾病呢？简单总结一下这个病的特点：儿童、小脑蚓部、囊实性，实性部分明显强化、良性、单发、实性部分血管丰富、脑干受压、小脑扁桃体下疝、脑积水。
我们知道后颅窝肿瘤儿童临床最常见肿瘤无非就是髓母细胞瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤。髓母和星形都可以发生在小脑蚓部，后颅窝室管膜瘤一般位于脑室内，所以排除。剩下的就是髓母和星形，根据分析虽然我们认为病变倾向于良性，但有矛盾的地方，没关系，还有一条关键信息大囊小结节且富血供。如果经验到位的话，我们最后可以非常自信傲娇的说它就是星形细胞瘤。你看，其实整个分析过程，我们几乎没有用到专业的影像学知识，比如什么长T1长T2、FLAIR等之类的信息，不清楚好像也能大概诊断，只要我们具备强大和丰富的临床知识和经验，养成好的思维模式，用心积累，初步筛选和诊断好像也没有想象中那么困难。
文献回顾：
儿童后颅窝肿瘤以毛细胞型星形细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤发生率较高，其恶性程度不同，治疗方式及预后亦有明显差异，术前正确诊断具有重要的临床意义。
毛细胞型星形细胞瘤（PA）是Penfield于年根据肿瘤细胞两端突起为细长的毛发样胶质纤维而命名，因此根据Rosenthal纤维标准,只要镜下见到毛样星形细胞与疏松的成熟胶质纤维混杂排列，即可诊断为PA。但是，Rosenthal纤维的形成仅是该瘤的一个突出特点，而并非诊断所必需的依据。
该瘤是一种生长缓慢、预后良好，最常见于20岁以下儿童和青少年，男女发病率无明显差异。
后颅窝星形细胞瘤影像学表现，主要分三型：囊实性、囊性、实性。其中临床实践中以囊实性多见，典型为大囊小结节，结节部分在MRI上常表现为均匀长T1长T2信号影。此型需要与血网鉴别，一般血网年龄偏大，且其实性比星形要更加明显，实性部分可见典型的血管流空信号。
星形细胞瘤既然为良性，为什么强化却那么明显呢？通常来说，脑肿瘤的强化程度与其恶性程度呈正比，因为肿瘤的恶性程度越高，肿瘤血管发育越不成熟和血脑屏障破坏严重。而毛细胞型星形细胞瘤的明显强化而与肿瘤血管的自身特点-有孔型毛细血管有关[1]，并不是因为肿瘤为恶性和血脑屏障破坏。Takeuchi等[2]的报道也认为PA的强化特点是由于其毛细血管的通透性增高而引起的肿瘤强化，而非血脑屏障的破坏所致，所以这就可以解释我们上面的矛盾啦。
总结一下：
儿童、后颅窝、囊实性、实性部分T2明显高信号（长T2）且明显强化需考虑星形细胞瘤的可能。通常的诊断思路为常见典型、常见不典型、少见典型、少见不典型。小编越来越认识到自然界的很多事物，只要样本基数足够大，其实都趋向于正态分布，所以最先想到的一定是常见典型。
最后告诉大家一个秘密：如果小伙伴想提升在影像学方面的细节分析能力，小编偷偷的告诉大家：每天拿到影像科的报告单一个字一个字对着片子看，一天一个病例，训练一段时间就会发现惊人的读片秘密，不信试试看。
参考文献：
[1]李文华,朱铭,耿道颖,等.儿童期小脑星形胶质细胞瘤的MRI特征[J].实用放射学杂志,,18(6):-.
[2]TakeuchiH,KubotaT,SatoK,eta1.Ultrastructureofcapillaryendotheliuminpilocyinpilocyticastrocytomas[J].BrainTumorPathol,,21(1):23-26.
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