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重症/大面积脑梗死当前的问题?危害大：脑卒中最常见的类型是脑梗死（大约为80%），脑梗死结局最差的是重症或大面积脑梗死；
?欠重视：由于治疗效果差，被多数药物临床试验排除在外；
?去骨瓣减压术：有证据但严重使用不足（国内＜14%），因为有创性、有风险、遗留残疾且需要协调外科（国内的外科不积极）；
?其他疗法：研究少、样本小，缺乏临床试验证据；
?需要研究：我国脑梗死后1年随访显示死亡率持续增高，提示重症脑梗死的院内有效处理和长期管理都值得重视和研究。
重症/大面积脑梗死的定义1.重症的界定
?目前国内外对重症脑梗死的定义和相关术语都未曾统一，诊断标准也有所差异，但对于重症的界定，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分是评价缺血性卒中患者病情严重程度的指标，是诊断重症脑梗死的依据。
?较多学者采用NIHSS评分＞15或者20分是比较常用的诊断重症脑梗死的界限。
?但国内也有研究采用的是NIHSS评分≥7/9分来做为重症脑梗死的标准。
2.重症脑梗死定义或诊断建议：
（1）重症脑梗死基于临床表现进行定义：
?优势半球脑梗死NIHSS评分＞20分或非优势半球梗死NIHSS评分总分＞15分
?大脑半球GCS总分≤8分或小脑梗死总分≤9分
3.大面积脑梗死的定义
（1）大面积脑梗死基于影像表现定义
?梗死范围较大（面积、体积）
?通常由颈内动脉或大脑中动脉主干、或二者同时闭塞
?尸检或影像学表现可证实
?常导致严重脑水肿而致临床重症表现
在临床上，常常容易将大面积脑梗死和重症脑梗死相等同，但是这并不准确。因为重症是基于临床表现进行的定义，而“大面积”却是基于影像表现（梗死面积、体积）来定义。
因此，重症脑梗死不一定是大面积脑梗死，大面积脑梗死也不一定是重症脑梗死。但和重症脑梗死一样，大面积脑梗死在国内外并没有统一的诊断标准，刘鸣教授对于大面积脑梗死诊断的建议：
?CT平扫：发病6小时内梗死区＞1/3大脑中动脉供血区或发病6小时-7天＞1/2大脑中动脉供血区、
?MRI：发病6小时内MR-DWI显示梗死体积＞80ml或发病14小时内梗死体积＞ml作为诊断标准，如果是小脑的梗死，则可以考虑采用梗死直径＞3cm作为定义。
4.恶性脑水肿定义的建议
恶性脑水肿相当于大面积+重症脑梗死，大面积脑梗死的脑水肿进行性加重伴脑疝，导致严重神经功能缺损或昏迷，最终造成死亡或残疾。
脑梗死后恶性脑水肿的早期预测恶性脑水肿是重症脑梗死预测不良（死亡或残疾）的主要原因，发生率约占总体脑梗死5%-10%。其治疗困难，预后极差，保守治疗病死率高达80%。去骨瓣减压术为指南推荐的唯一有证据的特殊疗法，但临床应用率低于14%。因此，早期预测和预防非常重要。
1.早期提示脑水肿进展和不良结局的临床和影像学指标
临床指标包括高龄、高血压病史、早期恶心呕吐、意识水平降低、优势半球梗死NIHSS评分＞20、非优势半球梗死NIHSS评分＞15；影像学指标包括超早期CT低密度区大小1/3大脑半球；DWI显示发病6h内梗死体积大于80ml,14h内大于ml（DWI）多支血管区同时受累。
恶性前循环卒中评分（EDEMA）是预测脑水肿的早期模型，刘鸣教授团队基于纳入例发病24小时以内的患者进行了恶性脑水肿的预测模型研究，对原有的EDEMA量表进行了改良。并对诊断流程进行了建议：
?是否符合重症/大面积脑梗死？
?是否适合静脉溶栓？（是否梗死面积超过1/3大脑半球或NIHSS＞22-25分）
?静脉溶栓禁忌者，是否适合机械取栓（不桥接）？
?不能取栓、溶栓者：评估是否为恶性脑水肿以及是否适合去骨瓣减压术（神外会诊）？
?不能静脉溶栓、取栓、去骨瓣减压术者，规范化脑梗死治疗。
重症脑梗死特殊内科治疗需注意：
?是否收入监护室：参照《中国重症脑血管病管理共识》医院条件；进入监护室后，按监护室原则先处理；
?NIHSS评分＞15分者：不适用双重血小板治疗；
?重症/大面积脑梗死：不适合早期抗凝，启动时机待研究；
?脱水治疗：推荐甘露醇，但有待更多的研究；其他脱水剂及激素等研究较少，证据不足，有待更多研究。
?平扫CT:依然是早期重症/大面积脑梗死早期诊断和病情变化评估的首选方法。
年1月30日，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布了《大脑和小脑梗死伴脑水肿的管理推荐科学声明》。该指南对定义、诊断及治疗等进行了详细的陈述，可点击回顾（