蛛网膜下腔出血（SAH）后脑损伤可分为早期和迟发性两个阶段。近70%的SAH患者在血管造影上可见脑血管痉挛（CVS），其中约20%~40%的患者出现迟发性脑缺血（DCI），DCI可发展为脑梗死，导致50%的患者严重残疾或死亡。
既往研究对于DCI的称谓和定义较为混乱，各研究结果之间无法比较，无法将结果汇总到meta分析中或构建具有高水平证据的指南。DCI诊断困难，很大程度是排除性诊断，建议将脑梗死和功能结局作为旨在降低DCI的研究的两个主要结果指标，而不是由于血管造影血管痉挛而导致的临床恶化。
CVS与DCI强相关、非因果
1.研究一（年Neuroradiology发表）
DCI被定义为持续2h或更长时间的临床恶化（新的局灶性缺损、GCS评分下降或同时存在），没有CT再出血或脑积水的证据，也没有其他医学原因，如心血管或肺部并发症、感染或代谢干扰。研究结果显示，脑灌注随着血管痉挛程度的增加而降低，患有严重血管痉挛的患者比没有血管痉挛的患者更常出现DCI。然而，几乎一半的严重血管痉挛患者没有发生DCI，这表明尽管血管痉挛导致痉挛后区域的灌注减少，但仅严重的血管痉挛不足以引起DCI。
2.研究二（年Stroke发表）
共纳入例患者，结果显示，CVS与神经功能恶化、脑梗死及预后不良密切相关，有50%~70%的SAH患者发生中重度CVS，但却始终无症状，相比之下，20%~25%的迟发性缺血性神经功能障碍（DIND）患者并无CVS现象，提示DCI的发病机制可能与其他共存因素有关。SAH后不良预后的主要独立决定因素是高血压病史、女性、WFNS4~5分、血管造影血管痉挛、任何原因的神经系统恶化和脑梗死。脑梗死对预后的直接影响独立于血管造影血管痉挛。
预防血管痉挛能否降低DCI、改善预后？
1.研究一（年）
纳入—年间应用尼莫地平（口服或针剂）预防SAH后血管痉挛及缺血损伤的5项RCT研究，结果发现，尼莫地平可降低不良转归，但若排除一项最大的研究，则结果不再具有统计学意义。而且，这些研究都不能证明CVS发生率的降低，提示尼莫地平可能通过脑保护机制而非预防大血管痉挛狭窄来改善神经结局。
2.研究二（年）
纳入11项应用尼莫地平预防SAH后血管痉挛及缺血损伤的RCT研究，结果发现，使用尼莫地平治疗的患者，血管痉挛相关的延迟性脑梗死及临床不良转归的发生率降低。
3.CONSCIOUS-1/2研究
采用双盲随机设计的多中心临床试验CONSCIOUS-1和2显示，内皮素-1受体拮抗剂克拉生坦治疗能使SAH患者发生中至重度血管痉挛的相对危险度显著性降低65%，提示克拉生坦治疗迟发性脑血管痉挛有效。然而，Ⅲ期临床试验结果令人失望，克拉生坦治疗对于全因性死亡、新发脑梗死、DIND和3个月时的扩展GOS评分组成的综合主要转归终点并无显著影响，而且明显增加了肺部并发症、低血压和贫血等。
4.研究四（年）
纳入14个研究药物（血管扩张剂）预防SAH后血管痉挛、DCI和不良结局有效性的随机双盲对照临床试验，不论药物的类型、剂量及随访时间。结果显示，尽管CVS的发生率降低，SAH后的药物治疗并没有改善临床结果。排除以TCD定义血管痉挛，仅包括那些以血管造影血管痉挛作为结果衡量指标的研究，结果未改变。
血管痉挛和临床结果之间的这种分离的可能原因包括：
方法学问题：血管痉挛的药物治疗可能会产生有害影响（肺部并发症、贫血和低血压发生的频率更高等），抵消它们可能对临床结果产生的任何好处；
样本量太小，要在SAH后3个月的MRS显示50%的治疗效果，需＞例；
二分类GOS或mRS可能对药物治疗对结果的临床重要影响不敏感；
血管痉挛和功能预后之间可能没有很强的因果关系，越来越多的证据表明，DCI的发病机制是多因素的。
研究意见汇总
目前对于CVS与DCI之间的关系，一些否定意见认为：
一些能改善临床转归的治疗方法对CVS无影响，而那些能减轻CVS的干预方法则不能影响临床转归；
脑缺血可发生于无血管痉挛的情况下；
CVS与DCI之间并非是一对一的关系，只有少数最严重的脑血管狭窄才足以引起CBF减少并最终导致脑缺血；
近端脑血管痉挛在DIND发病机制中的作用很可能小于预期。
一些肯定意见认为，严重而持久的CVS可导致DCI和不良转归，但在临床试验中存在的诸多因素限制了对这一现象的探索：
在临床试验中存在的混杂因素干扰了结果；
目前并没有能肯定CVS不影响SAH后转归的可靠证据；
许多动物实验结果为预防或减轻CVS可改善临床转归的假设提供了佐证；
临床试验的结果依然给人以希望；
CVS和DCI对转归不良的效应量或相对贡献可能相对较小，采用现行的临床转归量表难以明确针对CVS的治疗是否有效；
治疗药物存在不容忽视的不良反应。
DCI的治疗与管理
血管痉挛非DCI唯一机制。DCI的多种发病机制提示，要有效预防及治疗DCI，可能需要联合用药或多靶点作用机制的药物。法舒地尔为选择性Rho激酶抑制剂，通过拮抗或抑制蛋白激酶（Rho激酶等），松弛平滑肌，扩张脑血管，同时，可以抑制炎性细胞浸润，减轻炎性反应，促进NO生成，降低血液黏度，促进微循环等。通过多靶点作用，预防及治疗DCI。通过临床研究发现，其疗效不低于甚至高于尼莫地平，但尚需大型的RCT来证实。
1.血管扩张剂副作用
（1）低血压：一项回顾性研究结果显示，平均动脉压的变化导致尼莫地平的剂量减少或停用在临床中经常发生，并且可能与不良转归相关；在多元回归分析中，足量尼莫地平可降低不良转归风险；不良转归与尼莫地平剂量减少、年龄、严重的HuntandHess评分相关。
（2）再出血率：在SAH患者中使用钙拮抗剂与再出血频率增加无关，与之相反，研究发现再出血率下降；再出血率减少与患者入院时的临床情况和所使用的钙拮抗剂的类型无关。
2.血管内治疗+血管扩张剂
（1）钙通道阻滞剂（维拉帕米、尼卡地平和尼莫地平）可有效降低血管造影血管痉挛并改善临床结果；
（2）低质量证据表明米力农可降低血管造影血管痉挛，改善临床效果，具有良好的安全性，但需要更多研究；
（3）不再推荐罂粟碱；
（4）目前为止，尚缺乏血管内治疗+血管扩张剂治疗DCI的RCT。
3.目前DCI的管理（AHA/ASA）
（1）所有aSAH患者应口服尼莫地平（Ⅰ级推荐，A级证据）（应该注意的是，这种药物已被证明可以改善神经结果，但不能改善血管痉挛。其他钙拮抗剂的价值，无论是口服还是静脉给药，仍不确定）；
（2）建议维持正常血容量和正常循环血容量，以预防弥漫性脑缺血（Ⅰ级推荐，B级证据）（根据以前指南修订的建议）；
（3）不建议在血管造影痉挛发展之前预防性的高容量血症或球囊血管成形术（Ⅲ级推荐，B级证据）（新建议）；
（4）经颅多普勒监测动脉血管痉挛的发展是合理的（Ⅱa级推荐，B级证据）（新建议）；
（5）CT或磁共振灌注成像可用于识别潜在脑缺血区域（Ⅱa级推荐，B级证据）（新建议）；
（6）建议DCI患者预防高血压，除非基线血压升高或心脏状况排除高血压（Ⅰ级推荐，B级证据）（根据先前指南修订的建议）；
（7）脑血管成形术和/或选择性动脉内血管扩张剂治疗对于有症状的脑血管痉挛患者是合理的，特别是那些对高血压治疗没有迅速反应的患者（Ⅱa级推荐，B级证据）（根据以前的指南修订建议）。
总结
1.DCI发生率高，治疗困难，是SAH管理的重点及难点。
2.尼莫地平在降低DCI发生率和改善预后方面有重要作用。
3.需引起思考的是：DCI有多种发病机制，既往血管痉挛在DCI中的作用被高估，未来有效管理DCI需多靶点治疗。
4.血管内治疗联合血管扩张剂可降低药物全身不良反应，有效缓解血管痉挛，并有望改善预后，但尚需RCT证实。
王芙蓉教授
华中科技大学同医院神经科副主任，主任医师，教授，博导。
中国医师协会神经病学分会神经重症专委会副主任委员；国家卫计委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会副主任委员；国家卫计委脑损伤判定质控专委会副主任委员；中国卒中学会理事；中国卒中学会重症脑血管病专委会常委兼秘书长；中国抗癫痫协会理事；湖北省抗癫痫协会副会长；湖北省病理生理协会神经重症分会主任委员；中华医学会神经病学分会神经重症协作组委员；武汉市医学会癫痫学组组长。
主持日本文部科学省科学研究费补助金（日本的国家自然基金）1项，主持国家自然科学基金项目4项，主持科技部重点研发项目1项。