肺癌中的KRAS基因突变是个老大难问题，对于这个基因突变一直缺乏较好的靶向药物，直到Sotorasib（AMG）的出现。这款靶向药物针对KRAS基因的G12C突变，展示出良好的治疗效果。目前有多项临床试验正在开展，很多患者从中受益。
肺癌出现脑转移的概率较高，目前针对脑部转移病灶的治疗手段有手术、放化疗和靶向免疫等，但手术获益的要求很苛刻，放疗也受到诸多因素的制约，尤其是影响患者的长期生存质量。比较而言，如果能找到一款入脑能力较好的靶向药物来控制脑转移灶，是较为理想的治疗策略。
正在进行的CodeBreak临床试验表明，接受AMG治疗的部分患者，其脑转移病灶达到了完全或部分缓解，获得较长时间的病情稳定状态。但因为部分患者在入组临床试验前，已经对脑转移灶进行过相应的治疗，究竟是前期治疗的效果，还是AMG控制了脑转移病灶呢？暂时还没有准确的数据来证实。
下文的案例中，患者有KRAS基因的G12C突变，脑转移灶之前没有进行相关治疗，我们一起来看看使用AMG这款药物后，疗效会怎么样呢？
AMG让脑转移灶消失了
年6月，一名61岁的女性由于持续乏力而入院检查。她被确诊为右上肺叶转移性腺癌，局部淋巴结受累，肺部有多发的病灶。PET-CT检查证实有脑转移病灶。对肿瘤进行二代基因测序发现存在KRAS基因的G12C突变，PD-L1蛋白表达小于1%。
患者首先进行的治疗是化疗联合PD-1抑制剂帕博利珠单抗，化疗药物为顺铂、培美曲塞。患者在治疗后病灶缩小，达到了部分缓解。其中脑转移灶也显著缩小，达到了部分缓解。
年9月，患者开始使用培美曲塞联合帕博利珠单抗进行维持治疗，停用了顺铂，但由于培美曲塞导致进行性多发性神经病而在年3月停药。
年6月，患者的肺部出现了病情进展。由于咯血而需要进行止血放疗，停用了PD-1抑制剂帕博利珠单抗。脑部的转移病灶还保持持续缓解的状态。
年11月，患者肺部的病灶再次进展，脑部病灶也出现了进展并导致了相关症状。小脑部分有新的转移灶，出现连续的脑积水。通过植入脑室腹腔分流管，对小脑病灶进行了立体定向放射治疗，对肺部正在增大的病灶也进行了放射治疗。由于病情稳定超过了一年，患者恢复了PD-1抑制剂帕博利珠单抗的使用。
年2月，患者的小脑和肺部再次出现病情进展，开始使用多西紫杉醇进行治疗，四个治疗周期后，脑部出现了新的病灶。
年6月，患者开始每天口服毫克的AMG药物，用药6周后，患者的肺部病灶以及还未进行治疗的脑部新转移病灶都出现了不错的应答反应，这种应答反应持续了5个月。
图1.使用AMG治疗的影像学检查如上图所示，在使用AMG的六周时间里，脑部影像学检查表明患者的脑部病灶显著缩小，达到了临床部分缓解。
年11月，由于病情进展，患者开始使用吉西他滨进行治疗。一个月之后脑部出现进展并表现为相关的症状，有相应的行为改变和精神萎靡，为此进行了神经外科的手术治疗。吉西他滨的治疗一直持续到年2月。
年3月，患者再次挑战使用培美曲塞，一个月后使用卡铂联合紫杉醇，同时进行了全脑的放疗。但无奈病情还是不断进展，患者在年5月开始了姑息治疗。
讨论和启示
从年到年，这名患者的整体治疗共经历了四年多的时间，对于KRAS基因突变的肺癌患者，这是很难得的。治疗过程中，多种药物治疗方案不断耐药，患者不断更换药物，一次又一次地为自己争取时间，在保证生活质量的前提下，延长生命的时间（见下图）。
图2.病人的整体治疗过程路线图对于无症状、未进行治疗的活跃性脑部病灶，AMG表现出了良好的疗效，从治疗开始数周内病灶近乎完全消失了。遗憾的是，尽管肿瘤病灶消失快，复发也很快。但是也有患者通过AMG治疗，脑转移灶得到控制的。这是否跟KRAS基因驱动突变的类型有关，我们暂时还无法得知。
需要注意的是，在AMG用药治疗期间，需要进行密切的脑核磁检查，及时观察脑转移灶是否有复发迹象，以采取相对应的措施。
一些临床试验正在评估AMG联合贝伐单抗等来治疗脑转移灶的潜力，关于这方面的研究，癌度会及时给大家报道。