46天巨大听神经瘤孕妈的生死考验 [复制链接]

封面新闻记者周家夷

假如在将为人父时，你却面临保大还是保小的两难抉择，那是一种什么样的煎熬？你又会做出怎样的选择？近日，医院，一位平凡的男子给了我们感动的答案。

11月6日，医院神经外科门诊来了一位年轻的孕妈妈。她视物模糊、右下肢无力、无法独自行走。“刚开始是头昏头痛呕吐，右腿无力。那时候我怀孕5个多月了，我还以为是妊娠反应呢。”患者苗苗（化名）告诉医生，这种状况已经持续两个多月了。医院检查，发现小脑角区巨大占位，怀疑为听神经瘤，医院就诊。

经神经外科医生诊断，患者为巨大颅内听神经瘤、脑积水合并晚期妊娠，同时还有10余年的乙肝病史，因为没有积极治疗，肝功能欠佳。

如此病例在国内外文献均鲜有报道。肿瘤本身是一个严重的威胁、开颅手术治疗可能引起母体严重而危险的多种并发症、胎儿也可能发生宫内窘迫甚至胎死宫内的严重后果。依照既往治疗经验通常是选择尽快处理脑积水，切除颅内肿瘤挽救母亲生命，而不兼顾胎儿发育成熟度，新生儿存活几率将大打折扣。保大人还是保小孩，变成了摆在苗苗丈夫面前的一道难题，他六神无主。医生耐心与他沟通，说明目前面临的问题，最后他说，“请求你们尽量把孩子和妈妈都保住。如果……无论如何，一定要保住我的妻子。”

如何顺利切除肿瘤，确保母亲与婴儿均能转危为安？如何保留年轻妈妈的面神经功能，保护患者的心理状态和社会功能？

时值周末，神经外科颅底脑干治疗团队却迅速行动起来。吴波主任医师及黄才权主治医师曾先后在德国汉诺威国际神经疾病研究所学习，师从全球著名的听神经瘤大师Sammi教授。他们查阅大量文献，结合本例患者病情讨论，初步确定了治疗方案：通过脑室腹腔（VP）分流术有效控制颅内压，观察母亲神经功能状况相对稳定情况下，为胎儿再争取2-3周的生长发育时间，待剖宫产后母亲血流动力学稳定再行颅内听神经瘤切除术。医院神经外科、妇产科、新生儿科、重症医学科、麻醉科及感染科，甚至精神医学科等多学科通力合作。

11月8日，医务部组织了全院多学科会诊（MDT），围绕控制颅内压方式、胎儿分娩的时机、围手术期母亲与胎儿的安全等问题进行了深入全面讨论，制定治疗方案及相关应急预案。11月9日，吴波主任医师团队急诊在全麻下行左额脑室腹腔分流术(VP)。由于妊娠晚期宫位较高，腹部切口上移至剑突下。术后，苗苗进入神经外科监护室继续治疗观察。为防止因分流至腹腔的脑脊液刺激而诱发子宫收缩，予硫酸镁抑制宫缩。苗苗头痛缓解，视物模糊消失，宝宝也在妈妈肚子里安然生长。

好事多磨。11月12日，苗苗意识变差、呼吸无力，右侧肢体肌力进一步下降。监护室李春玲医生立即组织抢救，进行气管插管，苗苗血压持续下降。妈妈和宝宝都有危险！

双通道扩容、升压药、呼吸机辅助呼吸、硫酸镁减量治疗……一系列处置，苗苗情况终于平稳下来，宝宝的胎心也恢复了。此后，随着病情波动，医生又给苗苗进行了气管切开、留置胃管加强营养支持，胎儿宫内生长发育显著。

然而，苗苗的情绪却越来越不好，对她的主管医生李春玲从“言听计从”逐渐变成了“爱答不理”。至11月16日，苗苗出现了口周流行自主吞咽功能差，右侧肢体肌力再次下降。吴波团队和李春玲团队讨论认为，孕妇颅内肿瘤进展，脑干压迫加重，后组颅神经功能受损加重，若不及时处理，有危及母亲生命与发生不可逆神经功能废损的可能性。于是，医务部组织了第二次全院多学科MDT，综合患者最新病情进展，神经外科、妇产科、新生儿科、重症医学科、麻醉科等学科专家组一致认为提前终止妊娠，并尽快切除肿瘤。

11月17日，宝宝31周零4天了。妇产科梅劼主任医师在全麻下行剖宫产，手术顺利，安全产下一名存活女婴。所有人的努力、12天生长发育，为胎儿成熟尤其是肺成熟打下了坚实的基础。

11月19日，产妇血循环相对稳定后，为挽救岌岌可危的脑干功能，神经外科吴波主任医师团队为患者实施神经电生理监测下右侧乙状窦后入路开颅切除桥小脑角区巨大肿块，手术历时8小时，顺利将直径约6厘米的肿瘤完全切除并完好的保留面神经功能。此时的肿瘤已经严重压迫脑干，面神经与肿瘤显著粘连并变形。

术后4周，苗苗右侧肢体肌力接近正常，可独自下床行走。期间曾发生产后情绪低落，经心身医学科会诊进行药物干预及心理疏导，产妇情绪回归正常。12月17日，拔除气管套管并拆除脑室-腹腔管分腹腔端引流管，自主进食及语言交流正常。12月21日复查头部核磁共振提示颅内肿瘤全切除，无残留，脑积水消失。12月22日，产妇顺利步行出院，步态基本正常，面部肌肉肌力较入院时好转。

从11月6日忐忑入院，到12月22日抱着新生命顺利回家，跌宕起伏的46天不仅对苗苗及家人是一场生死攸关的考验；对神经外科吴波团队和监护室李春玲团队也是一次身心的煎熬，在这场几乎是只能成功不许失败的战斗中，他们用爱心与智慧完成了这场生命接力。