很多人说蛛网膜下腔出血必须做开颅手术，作为神经外科医生的我并不这么认为，不知大家是否记得，有一年赵本山发生脑出血，他患的就是蛛网膜下腔出血，他并没有选择开颅手术，现在看来疗效非常好。下面我们聊聊这个问题。
蛛网膜下腔在哪里？
在人的大脑表面是有两层膜性结构，蛛网膜膜位于最外边，包绕整个大脑，紧贴大脑表面的是软脑膜，蛛网膜和软脑膜之间形成的间隙就叫做蛛网膜下腔，里面充满了脑脊液，部分颅内血管在其中走行，脑脊液对脑组织有保护和营养的作用。
什么是蛛网膜下腔出血，
蛛网膜下腔出血分为外伤性蛛网膜下腔出血和自发性蛛网膜下腔出血两种，我们这里主要说自发性蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。
与我们日常所了解的脑出血不同的是，蛛网膜下腔出血不是脑实质内的出血，而是一种脑间隙内的出血，它一般是脑底部或者是脑表面的血管破裂出血，主要原因是动脉瘤破裂导致，少数患者是由于血管畸形或动脉硬化引起的。
蛛网膜下腔出血到底有多可怕？
蛛网膜下腔出血一旦发病，死亡率极高，数据表明，蛛网膜下腔出血第一次发病，死亡率在30%左右，也就是说，发病后，有大约1/3的患者直接出现呼吸停止，医院抢救，如果是动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血，这种出血可能会反复发生，随着出血次数的增加，死亡率也逐渐增加。
蛛网膜下腔出血后，脑脊液中流入的血液会引起脑血管痉挛，从而造成大面积脑缺血，继发脑梗死，引起人体功能障碍；脑脊液中混入血液引起脑脊液成分变化，从而造成脑脊液循环通路的梗阻，引起脑积水；脑脊液中的血红细胞裂解后产生的有毒物质会造成脑组织的功能异常，引起相应的精神症状。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血具有起病急骤、发病凶险、进展迅速等特点。据不完全统计，大约有50%的患者在发病后1年内死亡，然而即使侥幸存活也只有33.3%的患者能够不依靠他人独立生活，并且最终能够成功避免神经功能损害而达到完全康复的患者仅占其中的25%［1］。
蛛网膜下腔出血的原因都有哪些？
80%的蛛网膜下腔出血都是由动脉瘤所导致的。动脉瘤是血管壁上的异常凸起，多发生于血管分叉处或者是血管转弯处，这些部位由于血流转向或分流，血流会对局部血管壁造成持续冲击，导致这些部位血管壁变得逐渐薄弱，形成瘤样结构，最终破裂出血导致蛛网膜下腔出血。这是蛛网膜下腔出血最常见原因，此类发病比较凶险，死亡率极高。
还有少数的青年患者得蛛网膜下腔出血的原因是由于血管畸形导致，血管畸形是由于先天发育异常导致的，这些发育畸形的血管壁比较薄弱，加上畸形血管内有异常的血流，最终会造成破裂出血，形成蛛网膜下腔出血。
另外少数的老年患者蛛网膜下腔出血是由于动脉硬化导致的，随着年龄的增高，人体内血管壁会逐渐硬化，硬化的血管壁脆性增加，很容易破裂导致出血。这类患者一般愈后都比较好。
出现蛛网膜下腔出血后我们如何寻找出血原因？
首由于大多数的蛛网膜下腔出血都是由动脉瘤导致的。所以入院后第1个问题就是寻找蛛网膜下腔出血的病因。一般我们可以选择三种检查方式，分别是：CT下动脉血管三维成像（CTA），磁共振血管成像（MRA）和全脑血管造影（DSA）。
这里最简单的检查是磁共振血管成像（MRA），这种检查不需要静脉注射药物就可显影，费用较其他两种检查要低，但是阳性率比较低。适合一些老年不能耐受有创检查的病人和体检患者。
CT下动脉血管三维成像（CTA），需要在短时间内血管内注射大量的造影剂，有一定的风险，但阳性率要于核磁检查，低于全脑血管造影检查。优点是检查需要时间短，适用于极重度患者，短期内无法耐受手术的病人。
全脑血管造影（DSA）是一种有创检查，检查时间比较长，需要血管内注射药物，费用高，但是它是诊断蛛网膜下腔出血的金标准。阳性率可以达到90%以上，而且在明确诊断后可以直接进行介入治疗。
通过上述三种检查明确出血部位和原因之后，我们可以采取相应的治疗手段。
蛛网膜下腔出血都有哪些症状？
蛛网膜下腔出血最常见的发病经过是：患者在用力时或者是排便之后突然出现头痛，这种头痛比较剧烈，患者描述为刀割样或者是烧灼样，而且向颈部放散，患者描述为颈部发紧发硬，这是蛛网膜下腔出血的典型症状。
随着病程的进展，患者会出现恶心，呕吐，抽搐，肢体功能障碍，严重的患者甚至表现为昏迷。有的患者直接表现为呼吸停止死亡。
蛛网膜下腔出血如何治疗？
我们根据不同病因导致的蛛网膜下腔出血选择不同的治疗方式
动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血，一般我们根据患者的症状将患者分为5个级别，一般1~3级我们需要早期给予手术治疗，4~5级的患者由于太重，我们选择保守治疗，待患者的症状恢复到1~3级后方可进行手术。这种情况并不绝对，目前一些国内外的专家经过对4~5级的患者的早期手术治疗，也取得了不错的疗效。
在明确出血位置之后，根据动脉瘤的形态和大小，首选的是介入栓塞术。这是一种通过血管内操作的办法，用一根极细的导丝和导管将相应的材料送入瘤内，对动脉瘤体进行填充加固，最终避免再次破裂出血的可能。
随着技术和工艺的进步，目前绝大多数患者都采取了介入的治疗方式。目前仅有少数的动脉瘤体位置比较浅表或瘤体形态比较复杂的动脉瘤，需要进行开颅手术，其余的动脉瘤手术都采取介入治疗的方式。
介入手术的优势在于：
并发症远低于开颅手术，介入手术的并发症的发生率仅是开刀手术的1/2左右。操作相对比较简单，手术时间短。手术损伤小，恢复迅速。
但介入也不是完全没有缺点的：
介入手术的复发率要高于开颅手术，但是由于其可以反复栓塞，目前，已经被医生和患者接受。手术费用远高于开颅手术。对于血管畸形的患者导致的蛛网膜下腔出血患者，可以采取开刀手术和介入手术两种方式。介入手术需要分次进行，开刀手术难度比较大，风险也比较高，再出血的机会比较大。由于这类患者大多数比较年轻，一般选择分次介入手术的比较多。
蛛网膜下腔出血只有一种情况需要急诊行开颅去骨瓣减压手术，就是破裂的血管出血比较凶猛，在颅内形成致命的血肿，此时除了开颅血肿清除外，考虑术后脑组织可能会肿胀导致颅内压力升高，手术医生会去除骨瓣。一般这种患者或多或少会留下一些的身体上的残疾，这种残疾不是由于手术导致的，而是由于出血形成的血肿，对脑组织的破坏所决定的。
蛛网膜下腔出血如此可怕，日常生活中我们如何预防？
吸烟，饮酒，高血压，糖尿病，高血脂等都是动脉瘤的危险因素。
所以预防蛀网膜下腔出血，主要从改善日常生活习惯入手，戒除烟酒，控制血压，稳定血糖，降低血脂等。说得简单点就是一切对血管内膜有伤害的事情都不要做。
如何了解我们颅内有没有动脉瘤存在呢？
颅内动脉瘤在我国的发病率在7%左右，动脉瘤在未破裂之前，患者通常无任何不良感觉，仅有少部分患者有轻微的头疼。
目前很多单位每年都给职工做体检，但是大多都属于无效的体检，很难发现重大问题。体检应该针对不同人群增加或改变相应的项目来进行，而不应该是大家都一样。
对于颅内血管的检查，张医生建议做磁共振血管成像。这种检查风险低，不用注射药物，对于40岁以上的中年人，张医生建议每三年检查一次。超过60岁每年都应该检查颅内血管，达到早期发现病变，早期诊治。
如果一旦发现颅内存在动脉瘤，必须及时找相关专业的医生诊治。并不是所有的动脉瘤都需要手术治疗，专业医生会评估动脉瘤的破裂风险之后，再给予你一个相关的诊治措施。
总之，蛛网膜下腔出血是一种非常严重的脑出血，一旦发生死亡率极高，治疗上可以选择介入手术和开颅手术。随着技术的进步，介入手术的优势越来越明显，越来越多的人选择介入手术治疗。预防蛛网膜下腔出血，要从改善生活习惯，治疗基础疾病入手，建议40岁以上的成年人每隔三年做一次磁共振血管成像检查。并不是所有的动脉瘤都需要手术治疗，需要专业的医生给予评估。
以上是我对蛛网膜下腔出血的相关知识的一些介绍，如果您同意我的观点，欢迎您
