脑出血的西医常规治疗 [复制链接]

（一）内科治疗

绝对卧床休息，调整血压，降低颅内压，预防继发性出血和并发症，加强护理。

1．应急处理　

高血压性脑出血，来势凶猛，容易出现多种并发症，昏迷患者需气管插管，保持呼吸道通畅，必要时气管切开；吸氧，鼻饲，对症处理；过度烦躁不安的患者用适量镇静剂；便秘者可选用缓泻剂。预防感染，加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；定时翻身、拍背有利于痰液排出；留置导尿管时应做膀胱冲洗，可酌情选用抗生素预防感染。

2．控制血压　

目前一般认为降低血压不宜过快，一般血压下降范围为10％～15％，不超过20％。年美国心脏学会（AHA）和美国脑卒中学会（ASA）联合推出的脑出血治疗指南中指出，应根据血压值采用不同的治疗策略，如收缩压（SBP）＞mmHg或平均动脉压（MAP）＞mmHg时应积极降压，将血压控制在/90mmHg。我国脑出血相关治疗指南推荐：血压＞/mmHg时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前的水平或/mmHg左右；收缩压～mmHg或舒张压～mmHg可暂时不用降压药，先脱水降低颅内压，严密观察血压情况，必要时再用降压药；收缩压＜mmHg或舒张压＜95mmHg无需降压治疗。常用降血压药物有拉贝洛尔、尼卡地平、卡托普利。

3．降低颅内压　

脑出血后颅脑内部血肿以及脑水肿均会造成颅内压升高而导致脑疝，甚至引起患者死亡。因此，对脑水肿进行有效控制及降低颅内压是目前治疗脑出血急性期的主要方法之一。降低颅内压的药物包括利尿剂、甘露醇、人血白蛋白、甘油果糖及呋塞米等。20％甘露醇是当前临床首选药物，每次使用剂量通常为ml，每隔6～12小时1次，静脉滴注，连用5～7日或（和）用呋塞米10mg，静脉注射，每日1次。如两药长期使用会导致应急性溃疡，增加感染概率，影响血糖控制，所以不主张长期使用，建议在发病初期使用，用量为常规剂量的50％。亦可利尿剂和甘露醇交替使用。

甘露醇属于脱水剂的一种，效果明显，持久；但长期使用后降压作用明显下降，并会损伤肾功能。老年患者以及肾功能不全者，甘露醇禁用。可换用甘油果糖联合利尿剂，严密观察电解质变化，对于病情较重、长期营养不良而出现低白蛋白的患者，可静脉滴注血白蛋白，补充白蛋白亦可起到降低颅内压的作用。

4．止血药物治疗　

对于高血压性脑出血能不能应用止血药物，一直存在争议。由于长期高血压，小动脉平滑肌发生透明质变，而纤维素性坏死可引起小动脉部位变薄，在一定高压下形成微动脉瘤，当血压急剧上升，微动脉发生不同程度破裂。应用止血药物对高血压脑出血患者的治疗效果不明显，目前一般不主张应用止血药物来治疗。

5．其他药物治疗

（1）神经保护剂：

①神经节苷脂注射液，用于治疗血管性或外伤性中枢系统损伤，脑出血、脑萎缩、脑梗死、脊髓损伤等颅神经病变等。每日20～40mg，遵医嘱1次或分次服用，肌内注射或缓慢静脉滴注；在病变急性期，每日mg，缓慢静脉滴注，2～3周后改用维持量，每日20～40mg，一般用6周。

②依达拉奉注射液（主要成分为依达拉奉），用于中风引起的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍。1次30mg，每日2次，加适量生理盐水静脉滴注，30分钟滴完，14日为1个疗程，尽可能在发病后24小时内开始用药。

（2）钙离子拮抗剂：如尼莫地平，能明显增加高血压脑出血局部脑血流量及远隔部位的局部脑血流量，提示尼莫地平可有效减轻继发性脑损伤，改善患者的预后。

（二）外科治疗

1．外科手术治疗原则

（1）出血量：通常皮质下，壳核出血＞30ml，丘脑出血＞10ml，小脑出血＞10ml，血肿直径＞3cm，伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者需手术治疗。

（2）出血范围：壳核出血发展到内束后肢，累及丘脑或丘脑下部，破入或不破入脑室者需要手术治疗。

（3）临床症状：患者处于昏睡、浅昏迷或脑疝早期，意识状态进行性加重，内科治疗无好转者应手术治疗。

2．外科手术方法　

根据病情不同分别选用下列手术方法：开颅血肿清除术、微创血肿清除术、CT定向穿刺引流术、内镜血肿清除术、脑室外引流、血肿溶解术等。